原文合肥市完善城鄉居民高血壓糖尿病
門診用藥保障機制實施方案
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，完善我市城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障機制，減輕患者門診用藥負擔，增強城鄉居民的獲得感、幸福感、安全感，根據國家醫保局財政部國家衛生
健康委國家藥監局《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫保發〔2019〕54號）、安徽省醫保局安徽省財政廳安徽省衛生健康委安徽省藥監局印發《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案》（皖醫保發〔2019〕33號），結合我市實際，制訂如下實施方案：
一、保障對象
參加我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）的“兩病”患者，需要長期服藥干預控制的，全部納入保障范圍。
已納入門診特殊病保障范圍的城鄉參保居民，繼續執行現行門診特殊病政策，不再納入本方案保障范圍。
二、用藥管理
（一）用藥目錄。最新版國家和省基本醫療保險藥品目錄中，直接用于降血糖、降血壓的治療性門診用藥，全部納入“兩病”門診醫保基金支付范圍。
（二）藥品使用。醫療機構應優先使用集中采購中選藥品以及目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的品種，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。
（三）處方管理。推動長處方制度，切實減輕患者負擔，符合條件的患者最長可放寬到3個月。處方管理既要便民利民，又要避免重復開藥，防止藥品浪費和基金損失。
三、保障待遇
“兩病”門診不設起付線，設置報銷限額和基金支付比例。
（一）報銷限額。一個年度內，高血壓、糖尿病患者發生的門診藥品費用，醫保基金最高支付限額分別為360元、480元。
（二）支付比例。參保患者在定點醫療機構發生的政策范圍內“兩病”門診藥品費用，按照50％比例支付。使用的目錄甲類藥品和集中帶量采購中選藥品，醫保基金支付比例再提高10個百分點。
（三）支付標準。“兩病”門診藥品支付標準按照省醫療保障局公布的標準執行，醫保基金根據支付標準按規定比例支付。
“兩病”門診藥品費用不重復納入普通門診待遇保障范圍。
四、結算辦法
（一）個人實時結算。參保患者發生的“兩病”門診藥品費用，與醫療機構實行實時結算，患者個人只需支付個人承擔的藥品費用。
（二）醫療機構按月結算。醫療機構墊付的“兩病”門診藥品費用，由醫保經辦機構與醫療機構實行限額下按月據實結算。
五、門診管理
“兩病”門診用藥實行基層醫療機構定點管理，參保居民持二級及以上醫療機構開具的診斷證明、經治醫師開具的治療方案及處方，在居住地社區衛生服務中心（含鄉鎮衛生院，下同）辦理“兩病”門診登記建檔和定點管理手續。建檔下月起享受“兩病”門診醫保待遇。
社區衛生服務中心應為符合條件的參保居民辦理建檔手續，錄入患者相關信息，并將診斷證明、治療方案及處方留存并進行電子化處理，上傳醫保信息系統。社區衛生服務中心要充分發揮家庭醫生簽約服務作用，及時跟進監測“兩病”患者治療情況，積極主動為患者做好服務。
長期在外務工、異地居住的“兩病”患者，應在參保地社區衛生服務中心登記管理，可持居住地定點醫療機構購藥發票，回參保地醫保經辦機構按照規定報銷。
六、保障措施
（一）強化組織協調。各縣（市）區、開發區醫療保障部門要強化責任意識，加強統籌指導，跟蹤工作進展，協調相關部門共同推進，確保城鄉參保居民“兩病”患者年內享受門診用藥醫保待遇。
（二）加強協同配合。相關部門要密切配合、通力協作，共同推進“兩病”門診用藥待遇保障、用藥安全等各項工作的落實。財政部門要落實必要工作經費，保障工作開展。衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫療服務行為監管，規范診療行為，確保藥品合理使用。市場監管部門要加強藥品質量管理，確保用藥安全。
（三）規范管理服務。堅持預防為主、防治結合，落實基層醫療機構和全科醫師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。要完善醫保定點服務協議，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理。“兩病”患者經治醫師要嚴格按照診療規范，出具診斷證明，制訂治療方案，合理治療、合理用藥，為參保人員做好服務。
（四）完善監管體制。要健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，引導患者合理診療。及時研究解決工作推進過程中出現的新情況、新問題，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制。
（五）開展監測分析。建立監測分析機制，開展對“兩病”就診人數、人次、藥品費用、政策范圍內藥品費用、基金支付費用等指標的統計分析。自11月份起，各縣（市）區、開發區要定期報送統計分析報表，及時準確報送相關數據。
（六）營造輿論氛圍。各地要充分利用廣播、電視、微信公眾號等多種媒體，結合“不忘初心，牢記使命”主題教育，深入基層和群眾，加強“兩病”門診用藥醫保支付政策的解讀宣傳,特別是加強對參保惠者、醫務人員的宣傳和引導，營造良好輿論氛圍。
