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近日，《合肥市基本醫療保險辦法》正式以合肥市人民政府令的形式公布，新規將從2022年1月1日起正式施行。為您詳細梳理了此次新規當中的重大變化。

　　【居民醫保】

　　居民醫保實行集中參保制度

　　本市戶籍居民；各類學校在校學生；非本市戶籍，持有本市居住證的人員及其未成年子女；非本市戶籍，隨在本市就業參保人員共同生活的未成年子女……今后，未參加職工醫保的上述人員，應當參加居民醫保。

　　今后，居民醫保實行集中參保制度。集中參保期內，城鄉居民可在戶籍地或居住地社區（村）居民委員會參保繳費，也可通過醫療保險服務網絡平臺參保繳費。

　　除了在校大學生由學校組織參保，此次新規還提出，“在本市工作的外籍專家共同生活的配偶及其未成年子女，可以參加居民醫保。”

　　特殊人員補辦手續，繳費次日起享受待遇

　　因為種種原因錯過了集中參保期，該怎么辦？別著急，新規提出，未在集中參保期參保的人員可以補辦參保繳費手續，并按照規定享受居民醫保待遇。

　　其中，1周歲以內嬰兒自出生之日起3個月內參保繳費的，自出生之日起享受參保年度居民醫保待遇；超過3個月參保繳費的，自參保繳費次日起享受居民醫保待遇。

　　經衛健部門認定的嚴重精神障礙患者，補辦參保繳費手續后，享受參保年度居民醫保待遇；動態新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩定人口以及納入農村低收入監測人口，自參保繳費次日起享受居民醫保待遇。

　　另外，當年退役士兵、刑滿釋放人員自參保繳費次日起享受居民醫保待遇；停止繳納職工醫保費3個月內的，自參保繳費次日起享受居民醫保待遇。

　　新規還明確，連續2年以上參加基本醫療保險，未在集中參保期參保繳費的其他人員，在補辦參保繳費手續3個月后享受居民醫保待遇。

 

　　【職工醫保】

　　取消戶籍限制，靈活就業人員可參保

　　和之前的相關規定相比，新《辦法》取消了參保戶籍限制。靈活就業人員不再以本市戶籍作為參保條件。

　　從明年開始，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員和其他靈活就業人員，可以參加職工醫保。

　　靈活就業人員以省平均工資的60%作為繳費基數，按照6%的比例繳納。以靈活就業人員身份參加職工醫保的，不建立個人賬戶。

　　機關、事業單位繳費比例調整

　　2019年，合肥市政府將全市機關、事業單位及其他用人單位的繳費比例分別由7.4%、8%調整為6.4%。

　　2022年起，用人單位以本單位全部參保職工繳費基數之和作為單位繳費基數，國家機關、事業單位按照6.2%的比例、其他用人單位按照6.4%的比例繳納。此舉將有助于生育津貼發放時系統識別。

　　職工生育保險和職工醫保合并實施

　　今后，職工生育保險和職工醫保按照國家規定合并實施，職工醫保參保人員同步納入職工生育保險保障范圍。

　　參加職工醫保的用人單位職工享受下列職工生育保險待遇：生育津貼，生育的醫療費用，計劃生育的醫療費用，國家和省、市規定的其他項目費用。而以靈活就業人員身份參加職工醫保的，享受生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用待遇。

　　一個年度內職工醫保統籌基金支付的生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用納入職工醫保統籌基金支付限額范圍。

　　統籌基金年度支付限額提高至30萬

　　今后，職工醫療救助將納入職工醫保，不再單獨征收職工醫療救助保險費。同時，統籌基金年度支付限額也將從6萬元的基礎上大幅提高。明年起，一個自然年度內，統籌基金支付門診和住院待遇限額為30萬元。

　　合肥市要求，醫保行政部門應當會同財政部門根據全市經濟社會發展和職工醫保基金運行情況，適時提出統籌基金支付限額調整方案，報合肥市政府批準后實施。
 

　　【大病保險】

　　職工醫保、居民醫保人員同步納入大病保險

　　今后，享受職工醫保、居民醫保待遇的人員同步納入大病保險保障范圍。參保人員享受大病保險待遇起止時間，與其職工醫保、居民醫保待遇起止時間一致。

　　參保人員在定點醫療機構發生的符合醫保政策規定的住院和慢特病門診醫療費用，經基本醫保報銷后，個人自付部分（不含起付費用）納入大病保險保障范圍。

　　大病保險設置年度起付標準和支付比例。年度起付標準以上的醫療費用，由大病保險基金按比例支付。年度起付標準按照不超過全市上年度居民人均可支配收入的50%確定；支付比例按照年度累計費用分段確定，最低段支付比例不低于60%。

　　對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等國家和省規定的特殊人群的年度起付標準和支付比例適當傾斜。

　　而為了防止醫保移民，對在本市連續參保不滿3年的非本市戶籍參加居民醫保人員（不含在校大學生），設置30萬元的年度支付限額；其他參保人員不設置年度支付限額。
 

　　【醫藥服務】

　　簽約家庭醫生且在基層就診，支付比例可提高

　　合肥市要求，定點醫藥機構應當因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，執行醫療保險支付政策和價格標準，優先使用基本醫療保險目錄范圍內和集中采購的藥品、醫用耗材，控制醫療費用不合理增長，降低參保人員負擔。

　　接下來，合肥市還鼓勵基層首診、雙向轉診、急慢分治，鼓勵開展“互聯網+”醫療、家庭醫生簽約服務，推動分級診療制度的落實，促進醫療資源有效利用。

　　值得期待的是，參保人員簽約家庭醫生并在基層醫療機構就診的，“可以適當提高醫療保險基金支付比例、降低醫療保險基金起付標準。”
 

　　【就醫結算】

　　異地治療未備案不再“不予報銷”

　　參保人員在市域外醫療機構治療的，應當辦理備案手續，實行聯網直接結算；無法聯網直接結算的，參保人員應當在規定時間內到參保地醫療保障經辦機構辦理結算報銷手續。

　　參保人員在市域外醫療機構治療，未辦理備案手續的，適當提高醫療保險基金起付標準、降低醫療保險基金支付比例，具體辦法另行制定。

　　參保人員在本市定點醫藥機構發生的醫療費用，實行聯網直接結算。個人承擔的，由參保人員與定點醫藥機構結算；醫療保險基金承擔的，由醫保經辦機構與定點醫藥機構結算。

　　應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的；在非定點醫藥機構發生的（急診、搶救除外）；體育健身、養生保健消費、健康體檢……需要注意的是，這些醫療費用不納入醫保基金支付范圍。